Nell’articolo precedente abbiamo visto come si possono presentare le lesioni della cuffia dei rotatori e quali possono essere le cure a cui ricorrere.
Abbiamo visto che spesso, almeno inizialmente, il trattamento può essere non chirurgico, con risultati piuttosto soddisfacenti. Tuttavia in molti casi i sintomi possono persistere. In questi casi, e anche nei casi in cui le richieste funzionali sono elevate, l’indicazione all’intervento chirurgico si fa più stringente.
Gli interventi per le lesioni della cuffia dei rotatori consistono nella maggior parte dei casi nel reinserire il tendine lesionato all’osso da cui si è distaccato (nella fattispecie la testa dell’omero). Ciò viene tecnicamente eseguito grazie a delle ancorette metalliche da cui fuoriescono dei fili di sutura. L’ancoretta viene affondata nell’osso e, grazie ai fili di sutura, è possibile procedere alla reinserzione del tendine all’osso.
Una lesione parziale potrebbe richiedere una riparazione simile o in alcuni casi solo una regolarizzazione (procedura chiamata ‘debridement’).
Una lesione completa nel contesto del tendine (anzichè alla sua inserzione sull’osso) viene trattata con una sutura diretta per unire le due parti di tendine separate.
In quali casi è raccomandato il trattamento chirurgico?
Di solito il ricorso a metodi chirurgici è consigliato quando i sintomi (in particolare il dolore) non migliorano con metodi non chirurgici. Il dolore persistente è la principale indicazione alla chirurgia. Inoltre gli interventi di sutura sono consigliati nel caso in cui il paziente sia molto attivo, come nel caso di sportivi o di quei soggetti che lavorano molto con la mano sopra il livello della testa (imbianchini, decoratori, muratori, elettricisti, etc.).
Altri fattori che portano a optare per il trattamento chirurgico possono essere:
- Sintomi persistenti oltre i 6 mesi
- Ampiezza della lesione (oltre i 3 cm)
- Debolezza e limitazione funzionale della spalla
- Lesione recente dovuta ad un trauma vero e proprio
Opzioni di riparazione chirurgica
I progressi nelle tecniche di riparazione della cuffia dei rotatori hanno portato a sviluppare procedure sempre meno invasive. Ognuno dei metodi a disposizione ha vantaggi e svantaggi rispetto agli altri, ma tutti hanno lo stesso obbiettivo: quello di portare il tendine a guarigione.
Il tipo di riparazione eseguita dipende da molti fattori, compreso l’esperienza del chirurgo e la sua familiarità con una particolare procedura, la grandezza della lesione, il tipo di anatomia e la qualità del tessuto tendineo e osseo a disposizione.
Nella maggior parte dei casi l’ospedalizzazione è limitata a 1 o 2 giorni di ricovero.
È possibile che una lesione della cuffia dei rotatori si accompagni ad altri problemi della spalla, come l’artrosi, speroni ossei o altre lesioni dei tessuti molli. Questo potrebbe comportare delle modifiche nella procedura chirurgica scelta.
Le tre tecniche più comunemente utilizzate per le lesioni della cuffia dei rotatori sono la riparazione tradizionale a cielo aperto, la riparazione artroscopica e la riparazione attraverso mini-incisioni (detta anche mini-open). I tre metodi hanno mostrato di avere a lungo termine percentuali simili in termini di miglioramento delle forza, alleviamento dei sintomi e soddisfazione complessiva da parte del paziente.
Riparazione a cielo aperto
Anche se la tecniche tradizionali a cielo aperto stanno progressivamente diventando obsolete, una incisione tradizionale (lunga diversi centimetri) può essere necessaria ancora oggi in casi molto particolari in cui la lesione è ampia e complessa. In questi casi il chirurgo esegue l’incisione sulla spalla e stacca parzialmente il muscolo deltoide per avere una buona visuale e lavorare sul tendine lesionato.
Durante una riparazione a cielo aperto, il chirurgo generalmente rimuove gli osteofiti sotto l’acromion (procedura denominata acromionplastica). Una riparazione a cielo aperto può essere una buona opzione nel caso in cui la lesione sia ampia o complessa e se è necessaria una ricostruzione addizionale, come una trasposizione tendinea.
Le riparazioni a cielo aperto sono state le prime tecniche ad essere eseguite. Negli anni i miglioramenti tecnologici e gli avanzamenti chirurgici hanno progressivamente portato a procedure meno invasive.
Riparazione artroscopica
Durante un’artroscopia, il chirurgo inserisce una piccola telecamera, chiamato artroscopio, all’interno della spalla. La telecamera trasferisce le immagini a uno schermo che il chirurgo usa per guidare strumenti chirurgici in miniatura.
Queste procedure necessitano di incisioni molto piccole.
Una riparazione artroscopica, essendo meno invasiva, permette tempi di ospedalizzazione meno lunghi, tempi di recupero accelerati, minor dolore postoperatorio, minor disagio complessivo da parte del paziente.
Riparazione mini-open
Le riparazioni mini-open utilizzano le tecnologie e gli strumenti più recenti anche se le incisioni sono più ampie che nelle riparazioni eseguite con tecniche interamente artroscopiche.
Queste tecniche utilizzano l’artroscopia per esplorare l’articolazione, identificare e studiare accuratamente la lesione. Alcuni problemi articolari vengono trattati artroscopicamente (come, per esempio, l’acromionplastica.
Terminata la parte artroscopica, il chirurgo esegue la riparazione della lesione tendinea attraverso incisioni definite ‘mini-open’. Durante la riparazione in chirurgo vede la lesione direttamente anzichè attraverso un monitor.
Queste tecniche hanno fatto storicamente ‘da ponte’ tra le tecniche a cielo aperto e quelle artroscopiche. Vengono tutt’ora preferite da alcuni chirurghi, in particolare per alcuni tipi di lesione.
Riabilitazione
La riabilitazione gioca un ruolo vitale nel ripristino della funzionalità della spalla. Un programma adeguato di terapia fisica permette di rinforzare la spalla e farle riacquistare il movimento.
Immobilizzazione
Dopo l’intervento, il trattamento si compone di stadi successivi. Inizialmente la riparazione ha bisogno di essere protetta fino alla guarigione dei tendini. Il braccio andrebbe immobilizzato con un tutore e i movimenti attivi evitati per un periodo variabile di solito dalle 4 alle 6 settimane. Il periodo di immobilizzazione è strettamente dipendente dalla gravità della lesione riscontrata durante l’intervento chirurgico.
Esercizi Passivi
Quando viene ritenuto opportuno dal chirurgo, è possibile iniziare gli esercizi passivi della spalla con l’aiuto di un terapista. L’obbiettivo è quello di ripristinare l’arco di movimento della spalla nei vari piani dello spazio. Durante gli esercizi il terapista sostiene il braccio e muove la spalla in differenti posizioni. Nella maggior parte dei casi si inizia entro 4-6 settimane dall’intervento.
Esercizi Attivi
Dopo 4-6 settimane si intraprendono gli esercizi attivi, anche senza l’aiuto del fisioterapista. Muovere i muscoli nella maniera appropriata migliora la forza e il controllo del braccio. A 8-12 settimane si intraprende un vero e proprio programma di rinforzo muscolare.
Per un raggiungere il pieno recupero ci possono volere diversi mesi. La maggior parte dei pazienti raggiungono la piena articolarità e una forza adeguata tra i 4 e i 6 mesi dall’intervento. Sebbene sia un processo lento, l’impegno nella riabilitazione è fondamentale per un risultato soddisfacente.
Risultati
La maggior parte dei pazienti riferisce una funzionalità migliorata della spalla, con maggior forza e meno dolore.
Ogni tecnica chirurgica (a cielo aperto, mini-open e artroscopica) ha simili risultati nel lungo periodo in termini di sollievo dal dolore, miglioramento della forza e della funzione. L’esperienza del chirurgo è molto importante nella scelta della tecnica per raggiungere un risultato soddisfacente.
I fattori che possono diminuire la probabilità di un risultato soddisfacente possono essere:
- Scarsa qualità del tessuto tendineo da riparare
- Rotture molto ampie
- Scarsa aderenza del paziente alla riabilitazione e alle misure protettive post-chirurgiche
- Età del paziente (oltre i 65 anni)
- Fumo o uso di prodotti nicotinici
- Motivi assicurativi
Complicanze
Fortunatamente le complicanze di questo tipo di chirurgia sono limitate a una piccola percentuale di casi. In aggiunta al rischio chirurgico in senso generale, come il sanguinamento o i problemi relativi all’anestesia, le complicanze del trattamento chirurgico delle lesioni della cuffia dei rotatori includono:
- Lesioni nervose. Anche se rare, sono teoricamente possibili le lesioni del nervo ascellare, il nervo che permette la contrazione del muscolo deltoide.
- Infezione. Gli antibiotici vengono comunemente usati durante la procedura per ridurre il rischio di infezioni, sempre teoricamente possibile per ogni tipo di chirurgia. Se si sviluppa un’infezione può essere necessario un trattamento chirurgico aggiuntivo e un trattamento antibiotico prolungato.
- Distacco del deltoide. È una complicanza possibile per le procedure a cielo aperto, che prevedono proprio il distacco del deltoide durante la procedura chirurgica. Esso poi viene suturato all’osso, ma la riparazione deve essere ben protetta durante la riabilitazione successiva per permettere una corretta guarigione.
- Rigidità. Una riabilitazione precoce riduce il rischio di rigidità permanente e perdita di movimento. Nella maggior parte dei casi, la rigidità si risolve o migliora con una terapia più aggressiva e un programma di esercizi più intenso.
- Recidiva della lesione tendinea. È una complicanza possibile in particolare per le lesioni molto ampie e in quei casi in cui non si segue strettamente le indicazioni post-intervento. Una recidiva non implica necessariamente maggior dolore. In caso di recidiva può essere indicato un nuovo intervento chirurgico solo se il dolore diventa importante e vi è significativa perdita di funzione.
Sviluppi Futuri
Ancorette riassorbibili
Molti chirurghi ortopedici hanno iniziato a usare ancorette riassorbibili. Le ancore tengono in sede le suture fintanto che il tendine non guarisce. Le ancorette riassorbibili vengono poi lentamente disciolte grazie all’azione degli enzimi del proprio corpo.
Tecniche artroscopiche
Le tecniche artroscopiche sono soggette a continuo miglioramento. Il progresso in questo settore permette delle riparazioni sempre più sicure e un tasso di guarigione crescente nel tempo.
Ingegneria tissutale
Una delle aree di ricerca più interessanti è quella dell’ingegneria tissutale in campo ortopedico. Vengono continuamente sviluppati innesti tissutali e sostanze iniettabili con lo scopo di promuovere la crescita di nuovo tessuto e una guarigione più veloce.