Sindrome dolorosa femoro-rotulea è una definizione generica che viene usata per descrivere una serie di condizioni che comportano un dolore anteriore al ginocchio, generalmente localizzato intorno alla rotula. Alcune categorie di sportivi, come i podisti o i saltatori, sono più soggetti a questo tipo di problemi – specie se donne giovani – ma possono occorrere anche in persone sedentarie. Il dolore e la rigidità che ne derivano possono rendere difficile anche attività semplici quali salire le scale e stare seduti per un lungo periodo.
Sono diverse le condizioni che possono contribuire a sviluppare una sindrome dolorosa femoro-rotulea. Per esempio, un anomalo allineamento della rotula o il sovra-utilizzo derivato da alcune attività sportive possono essere fattori che incidono in maniera significativa.
Nella maggior parte dei casi il trattamento è non chirurgico, e consiste nel modificare l’attività fisica e il tipo di allenamento o affrontare un programma di esercizi dedicati. Solo nei casi in cui queste misure risultassero inefficaci si può ricorrere alla chirurgia.
Anatomia
Il ginocchio è la più grande articolazione del corpo umano e anche una delle più complesse. Essa è formata dal femore, dalla tibia e dalla rotula.
I legamenti e i tendini connettono le ossa tra di loro e funzionano come delle forti corde che ne permettono il movimento reciproco.
I muscoli sono collegati alla ossa grazie ai tendini. Il tendine quadricipitale connette la muscolatura quadricipitale della coscia alla rotula. Espansioni del tendine quadricipitale, chiamati ‘retinacoli’, stabilizzano la rotula nei confronti della tibia e del femore. Il tendine rotuleo è un robusto tendine che collega la rotula alla tibia.
Alcune strutture anatomiche rendono il movimento fluido e naturale, mantenendo il rapporto delle superfici ossee tra di loro. Per esempio, nei movimenti di flesso-estensione del ginocchio la rotula scorre in un solco presente sulla superficie anteriore del femore che viene chiamato ‘troclea’ femorale.
La cartilagine riveste tutte le superfici articolari e permette un movimento fluido a bassissimo attrito. Inoltre, appena inferiormente alla rotula si trova una formazione di grasso (chiamata ‘Corpo di Hoffa’) che assorbe buona parte degli attriti dovuti allo scorrimento della rotula contro il femore.
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Descrizione
Le sindormi dolorose femoro-rotulee determinano una sensazione dolorosa nelle parti molli circostanti la rotula. Queste strutture comprendono tendini, legamenti, il Corpo adiposo di Hoffa e il tessuto sinoviale che circonda l’articolazione del ginocchio.
In alcuni casi di dolore femoro-rotuleo, è presente una condizione chiamata ‘condromalacia’ della cartilagine rotulea. La condromalacia rotulea consiste in una alterata consistenza della cartilagine che riveste la rotula che diviene più soffice e si fissura al suo interno. Di per sè, non essendo innervata, non causa dolore. Tuttavia le alterate proprietà meccaniche possono far infiammare l’osso e i tessuti molli circostanti provocando in questo modo dolore.
Cause
Sovra-utilizzo
In molti casi, una sindrome dolorosa femoro-rotulea è causata da una vigorosa e ripetuta attività fisica che mette il ginocchio continuamente sotto stress – attività come la corsa e salire le scale, o esercizi come lo squat. A volte all’origine dei sintomi vi può essere un cambiamento nell’intensità e nel tipo di allenamento, oppure dell’equipaggiamento utilizzato (come per esempio le calzature). A volte utilizzare tecniche di allenamento improprie può far scatenare i sintomi.
Malallineamento rotuleo
Le sindromi dolorose femoro-rotulee possono anche essere causate da un anomalo scorrimento della rotula nei confronti del solco trocleare. In queste situazioni quando il ginocchio si flette la rotula è spinta esternamente da un lato del ginocchio. Questa anomalia può causare un aumento della pressione tra la superficie posteriore della rotula e la troclea, irritando i tessuti molli adiacentei.
I fattori che contribuiscono ad un alterato scorrimento della rotula includono:
- Problemi di allinemento del ginocchio rispetto all’anca e alla caviglia. Questo tipo di problemi possono far sì che la rotula venga spostata troppo esternamente durante la flessione del ginocchio, o che essa si trovi in una posizione eccessivamente alta nei confronti del ginocchio (una condizione definita come ‘patella alta’)
- Sbilanciamento muscolare o debolezza di alcuni muscoli, in particolare della muscolatura quadricipitale. Nei movimenti di flesso-estensione del ginocchio la muscolatura quadricipitale con tutto il suo apparato tendineo tengono la posizione della rotula nei confronti della troclea femorale. Uno sbilanciamento di queste forze può contribuire al malallineamento rotuleo.
Sintomi
Il sintomo più comune di una sindrome femoro-rotulea è un dolore sordo, talvolta pungente davanti al ginocchio. Questo dolore, che solitamente inizia gradualmente ed è attività-dipendente, può manifestarsi a uno o a entrambe le ginocchia. Altri sintomi piuttosto comuni sono:
- Dolore durante l’attività fisica e in esercizi ripetuti di flessione del ginocchio (salire le scale, correre, saltare, fare lo squat)
- Dolore dopo essere stati a lungo seduti con il ginocchio flesso, come per esempio dopo aver visto un film al cinema o dopo aver fatto un viaggio in aereo
- Dolore dipendente dal cambiamento in intensità e in qualità dello sport o attività fisica praticata
- Dolore che compare modificando la superficie di gioco o di allenamento o il proprio equipaggiamento durante l’attività fisica
- Rumori articolari al ginocchio mentre si salgono le scale o ci si alza dopo essere stati a lungo seduti
Rimedi casalinghi
I sintomi di una sindrome dolorosa femoro-rotulea possono migliorare con alcuni semplici accorgimenti.
Cambiare la propria attività
Un sistema può essere quello di modificare quelle attività che provocano dolore finché si risolvono completamente i sintomi. Ciò può significare cambiare la propria routine di allenamento o passare ad attività a basso impatto che mettono meno il ginocchio sotto stress. Andare in bici o nuotare sono delle buone attività a basso impatto. In caso di sovrappeso è consigliabile perdere peso perché questo riduce le sollecitazioni al ginocchio.
Riposo, anti-infiammatori, ghiaccio.
Non bisogna dimenticare che qualunque stato infiammatorio dell’apparato osteo-articolare si giova dei rimedi che tutti conosciamo:
- Riposo e limitazione del carico sul ginocchio dolorante
- Ghiaccio. Utilizzare la borsa del ghiaccio 20 minuti più volte al giorno, evitando di mettere il ghiaccio direttamente a contatto con la pelle.
- Compressione. Per evitare ulteriore gonfiore una fasciatura leggermente compressiva è generalmente un buon metodo per limitare i sintomi. È importante che il bendaggio sia ben fatto e non provochi ulteriore dolore.
- Elevazione. Quando possibile tenere in alto l’arto inferiore colpito per facilitare il riassorbimento dell’edema da parte dell’apparato circolatorio
Farmaci
Farmaci antinfiammatori non steroidei come l’ibuprofene e il naprossene possono aiutare a ridurre il gonfiore e ad alleviare il dolore.
Se il dolore persiste o muovere il ginocchio diventa più difficile è necessario farsi vedere da un medico per una valutazione completa.
Visite ed esami
La visita specialistica
Durante una visita specialistica il medico discute sulla salute generale del paziente e sui sintomi avvertiti nello specifico. Lo specialista può fare delle domande sulle modalità e sul tempo di insorgenza del dolore nonché sulla sua intensità e natura. Il medico inoltre può chiedere se ci sono state alcune attività che hanno scatenato i sintomi o li hanno peggiorati.
Il medico va alla ricerca di punti dolorosi intorno al ginocchio e in particolare intorno alla rotula. Inoltre può sottoporre il ginocchio a dei testi specifici e può chiedere al paziente di camminare, saltare e piegarsi sulle ginocchia.
Per orientare la diagnosi lo specialista inoltre controlla:
- Allineamento della gamba rispetto al ginocchio e alla rotula
- Stabilità del ginocchio, rotazione dell’anca, arco di movimento del ginocchio e dell’anca
- L’alterata consistenza dei tessuti intorno alla rotula
- Il livello dell’inserzione dei tendini e dei legamenti che circondano la rotula
- Forza, flessibilità, stabilità e tono delle anche, della muscolatura quadricipitale e dei muscoli posteriori della coscia
- Tensione del tendine d’Achille e flessibilità del piede
Inoltre il medico può chiedere di camminare avanti e indietro per esaminare il passo. Questo aiuterà a comprendere se un’alterazione nella cinematica del passo può contribuire al dolore al ginocchio.
Esami radiologici
Per una diagnosi completa e approfondita il medico solitamente si avvale degli esami radiologici. Quasi sempre è raccomandabile eseguire una semplice radiografia come esame preliminare.
L’analisi dei tessuti molli può essere effettuata con l’ecografia o con la risonanza magnetica.
Per i problemi di allineamento rotuleo sono disponibili da alcuni anni degli esami TAC, implementati con dei software che permettono di avere un’idea più chiara della relazione tridimensionale delle ossa che compongono il ginocchio.
Trattamento
Il trattamento medico per una sindrome dolorosa femoro-rotulea ha l’obbiettivo di curare il dolore e ripristinare la funzionalità dell’articolazione. In molti casi questo può essere raggiunto con metodi non chirurgici.
Trattamento non chirurgico
Oltre ai rimedi menzionati sopra (modificare l’attività, riposo e ghiaccio e antinfiammatori) il medico può raccomandare le seguenti cose:
- Fisioterapia. Esercizi specifici possono aiutare a migliorare l’arco di movimento, la forza, la flessibilità, e la resistenza del ginocchio durante l’attività fisica. È particolarmente importante concentrarsi sul rinforzo muscolare e sullo stretching della muscolatura quadricipitale poiché questa è la principale responsabile del movimento della rotula. Esercizi di fondo per i muscoli dell’addome, del bacino e della schiena possono essere di aiuto in alcuni casi.
- Tutori. Per migliorare la cinematica della rotula lo specialista può consigliare alcuni tutori che aiutano a mantenere la rotula in asse nei movimenti di flesso-estensione del ginocchio. Nei casi in cui un alterato appoggio del piede al suolo contribuisce ai sintomi, lo specialista può anche consigliare l’utilizzo di plantari correttivi.
Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico di una sindrome dolorosa femoro-rotulea viene riservato nei casi in cui i trattamenti non chirurgici menzionati prima hanno avuto scarsi risultati. I trattamenti chirurgici possono comprendere:
Artroscopia. Durante un artroscopia il chirurgo inserisce una piccola telecamera all’interno ginocchio. Questa invia immagini ingrandite dell’interno dell’articolazione a uno schermo. Grazie ad esse il chirurgo può inserire degli strumenti chirurgici in miniatura per eseguire interventi quali:
- Debridement. In alcuni casi rimuovere dalla superficie della rotula può migliorare la funzione del ginocchio e alleviare il dolore.
- Lisi alare esterna (lateral release). Se il retinacolo laterale della rotula è troppo teso e contribuisce al malallineamento rotuleo, esso può essere rilasciato con tecniche artroscopiche, migliorando così lo scorrimento della rotula.
Trasposizione della tuberosità tibiale anteriore. In alcuni casi può essere necessario riallineare la rotula spostando la porzione di osso della tibia in cui si inserisce il tendine rotuleo, detta ‘tuberosità tibiale anteriore’. Questa è una tecnica che viene eseguita con una incisione chirurgica tradizionale, solitamente accompagnata da un tempo artroscopico. L’obbiettivo della tecnica è quello di centrare la rotula nel solco trocleare.
Trattamenti sui tendini. Nei casi in cui il problema consiste in una degenerazione tendinea è possibile effettuare chirurgicamente dei trattamenti che hanno l’obbiettivo di rimuovere le porzioni di tessuto necrotico e rivitalizzare il tendine. Questi trattamenti possono anche avvalersi dell’utilizzo di fattori di crescita (PRP).
Prevenzione
Come già detto, una sindrome dolorosa femoro-rotulea può essere completamente risolta da misure fisiche. Essa, però, può recidivare se non vengono eseguiti gli adeguati aggiustamenti nella attività fisica. È importante quindi mantenere un buon trofismo dei muscoli del ginocchio, in particolare della muscolatura quadricipitale e dei muscoli posteriori della coscia.
Ci sono ulteriori accorgimenti che possono prevenire l’insorgenza del dolore. Essi includono:
- Portare calzature idonee all’attività svolta
- Riscaldarsi bene prima di ogni attività fisica
- Eseguire sempre degli esercizi di stretching del quadricipite e dei muscoli posteriori della coscia durante il riscaldamento e dopo l’allenamento
- Aumentare gradualmente il livello di allenamento
- Ridurre qualunque attività che ha provocato dolore al ginocchio
Non tutti gli aspetti del cosiddetto dolore ‘anteriore’ del ginocchio sono oggi ben compresi. Questo gruppo di sindromi sono oggetto di notevole interesse da parte degli specialisti del ginocchio, basti pensare che esistono dei gruppi di studio internazionali che si occupano esclusivamente dello studio di queste patologie. Qui ho voluto descrivere i tratti salienti e le principali informazioni riguardanti il tipo di problema e le possibili modalità di trattamento.
Nel prossimo articolo parleremo di instabilità della rotula, un argomento molto affine alle sindromi dolorose femoro-rotulee ma differente per molti aspetti, per cui merita una discussione a parte.